Чтобы не допускать длительной остановки веса ребенка, в таких случаях одно грудное кормление заменяют разведенным коровьим молоком. Ребенку до 2—3 недель дают молоко, наполовину разбавленное рисовым отваром, с 5% сахара в количестве 70—90 г. На втором месяце можно давать 100—120 г смеси, содержащей ⅔ молока и ⅓ рисового отвара с 5% сахара (В-рис); ребенку 2—3 месяцев дают 150 г, а с 4 месяцев — 150—180 г этой же смеси. Между 5-м и 6-м месяцем надо ввести прикорм кашей. Во втором полугодии жизни вскармливание проводят обычно, как указано выше. Необходимо добиваться нормального нарастания веса у ребенка, но при этом следует дорожить каждой каплей материнского молока. Надо помнить, что каждая лишняя бутылочка докорма способствует уменьшению количества молока в груди у матери. Поэтому всякое изменение докорма следует вводить очень осторожно и только в случае действительной необходимости.
В яслях или больнице взвешивание ребенка до и после кормления дает возможность точно определить, сколько молока ребенок высосал из груди матери, и на основании этого установить количество необходимого докорма. Докорм можно давать небольшими количествами каждый раз после кормления грудью или взамен одного или двух кормлений. Если имеется опасность уменьшения молока в груди матери, лучше докармливать после грудного кормления в те часы, когда у матери меньше всего молока. В тех случаях, когда докорм дают как самостоятельное кормление, его следует чередовать с грудными и прикладывать ребенка не менее 3—4 раз к груди, так как при более редком кормлении создается угроза полного исчезновения молока у матери.
Бывают случаи временного уменьшения молока в груди у женщины в связи с менструацией, заболеванием, переутомлением и пр. В таких случаях не следует поспешно прибегать к докорму молоком. Надо успокоить мать, убедить ее выждать, а ребенка во избежание беспокойства поить кипяченой водой. В таких случаях нередко через некоторое время налаживается нормальное кормление.
Неумело проводимое смешанное вскармливание с применением больших количеств смеси во многих случаях приводит к необходимости перехода на искусственное кормление, которое доставляет немало затруднений и угрожает здоровью ребенка.
Прикорм и отлучение от груди
Если у матери достаточно молока и ребенок хорошо сосет, его следует до 5 месяцев кормить только грудью. После этого времени для правильного развития ребенка уже недостаточно одного грудного молока. Ему необходимо больше солей и белка, чем их содержится в грудном молоке, а поэтому необходимо ввести прикорм. Если введение прикорма приходится на самое жаркое время, то при хорошем нарастании веса ребенка прикорм следует отложить на 4—5 недель, до более прохладного времени, так как введение совершенно новой непривычной пищи в жару может быть причиной поноса; точно так же следует отложить начало прикорма, если ребенок чем-нибудь болен.
В качестве первого прикорма следует давать сначала жидкую (5 г крупы, 5 г сахара на 100 г жидкости) манную кашу на молоке, наполовину разбавленном водой. К каше следует приучать ребенка постепенно, давая 3—4 чайные ложки один раз в день перед кормлением грудью. При таком введении пищи пищеварительные органы ребенка успевают приспособиться к ней, и она не вызывает у него желудочно-кишечных расстройств. Постепенно порцию каши увеличивают и через две недели, доведя до 3/4 стакана, отменяют одно грудное кормление, заменяя его кашей. Для 6-месячного ребенка кашу уже можно варить на цельном молоке и погуще (10 г крупы на 100 г молока). Можно давать не только манную, но также протертую рисовую, овсяную, гречневую и сухарную кашу.
В начале 7-го месяца ребенку начинают давать картофельное пюре, понемногу, перед кормлением грудью, постепенно доводя количество пюре до 100 г (полстакана). В 7 месяцев отменяется еще одно кормление грудью и вместо него ребенок получает 100 г пюре и 100 г фруктового или ягодного киселя.
В 8—9 месяцев постепенно заменяют еще одно кормление грудью. В это кормление можно давать мясной или вегетарианский суп с овощами и полстакана фруктового киселя.
Таким образом, при смешанном кормлении ребенок в 8—9 месяцев получает:
Сцеживание женского молока и правила его хранения
В случаях отсутствия или недостатка молока в груди матери лучшей пищей для маленького ребенка является сцеженное грудное молоко другой женщины. Поэтому в каждом детском учреждении необходимо организовать сбор женского молока, для чего следует привлекать женщин, у которых имеются излишки молока, или женщин, закончивших кормление своего ребенка. Организация сбора женского молока является серьезнейшей задачей всего персонала детских учреждений, и в этом деле многое зависит от энергии и предприимчивости сестры. Постоянно общаясь с матерью, сестра должна раскрыть ей гуманную сторону этого вопроса, показать женщине ребенка, нуждающегося в ее молоке, продемонстрировать успешное нарастание веса у детей, вскармливаемых донорским молоком, и т.д.
Ни в коем случае не следует прикладывать ребенка к груди чужой ему женщины во избежание возможного обоюдного заражения.
Так как качество сцеженного молока у разных женщин не одинаково и не постоянно даже у одной и той же женщины в равных порциях, не следует прикреплять ребенка к постоянному донору. Получая молоко разных женщин, ребенок будет обеспечен молоком среднего качества.
Как показали наши исследования, длительность лактации не оказывает существенного влияния на качество молока, поэтому при назначении сцеженного молока можно не соблюдать соответствия между возрастом ребенка донора и ребенка, получающего молоко.
Сбор молока следует организовать как можно тщательнее. Необходимо для этой цели иметь выделенную часть комнаты или лучше отдельную комнату. Сцеживают молоко тщательно вымытыми руками в стерильную бутылочку, затем бутылочку закрывают стерильной ватой и стерилизуют в течение 3—5 минут. Такая короткая стерилизация достигает цели лишь при соблюдении тщательной чистоты при сборе молока. Загрязненное молоко нуждается в длительной стерилизации в течение 25—30 минут, что лишит молоко его питательной ценности и сделает его непригодным для кормления грудного ребенка.
Для сохранения питательных качеств снеженного грудного молока его необходимо хранить в холодном и темном месте. Желательно использование молока в течение 8 часов после его получения, так как более длительное хранение также ухудшает качество сцеженного молока.
Искусственное вскармливание
Если у ребенка нет матери или если мать почему-либо не может кормить грудью (эти случаи бывают нечасто), а донорского молока нет, приходится вскармливать ребенка исключительно молочными смесями. Вскармливание без женского молока называется искусственным.
В настоящее время достигнуты большие успехи при применении искусственного вскармливания: удалось добиться хорошего нарастания веса у детей, вскармливаемых искусственно, и значительно снизить смертность. Однако и теперь заболеваемость и смертность среди них значительно выше, чем среди детей, питающихся грудным молоком. К искусственному вскармливанию следует прибегать лишь в крайних случаях. Для этой цели чаще всего пользуются коровьим молоком, из которого приготовляют различные молочные смеси.
В пищу ребенка следует употреблять только свежее молоко. Надо строго следить за тем, чтобы в него не подбавляли каких-либо посторонних веществ (мел, сода, вода и пр.). Однако и при соблюдении всех этих правил коровье молоко никогда нельзя давать ребенку некипяченым. Кипяченое молоко ребенок легче переваривает, и, кроме того, при кипячении погибают попавшие в молоко микробы. Для сохранения питательности и витаминов молоко нужно кипятить не дольше 3 минут с момента закипания. Не следует также кипятить его повторно. Кипяченое молоко хранят в закрытой посуде к холодном месте, а перед употреблением только разогретым до нужной температуры.
Распространенное мнение о том, что ребенка лучше кормить молоком одной коровы, неверно. Качество молока у разных коров не одинаково — у одних оно лучше, у других хуже. Смешанное молоко будет иметь смешанное хорошее качество.
Содержание витаминов в молоке животного зависит от сезона, от качества корма. Летом, при наличии зеленого корма, молоко коров богаче витаминами, а зимой, при сухом корме, — значительно беднее.
Ребенка моложе 6 месяцев обычно приходится вскармливать разбавленным коровьим молоком с добавлением к нему сахара. Делают это для того, чтобы состав коровьего молока приблизить к составу женского. Для разведения молока пользуются чаще -всего не водой, а отварами: рисовым, овсяным, ячменным или перловым.
Приготовление отвара
Чтобы приготовить 1 л отвара, следует взять 50—60 г крупы и 4 г соли. Крупу надо перебрать, тщательно промыть, залить литром холодной воды и варить на малом огне; рис, перловую и ячневую крупу варят от 40 минут до 2 часов, овсяную —30 минут; затем кладут соль, процеживают отвар через сито, доливают до 1 л кипяченой водой взамен выкипевшей, еще один раз кипятят и охлаждают. Отвары следует готовить к моменту приготовления смесей, а не накануне.
Молочные смеси
Для приготовления смеси берут одну часть сырого молока и одну часть отвара (например, полстакана молока и полстакана отвара) и добавляют две чайные ложки сахара. Для более старших детей готовят смеси, содержащие две части молока и одну часть отвара (например, ⅔ стакана молока и ⅓ отвара), сахар добавляют в прежнем количестве. Приготовленные таким образом смеси разливают в чистые бутылочки, причем в каждую бутылочку наливают столько, сколько необходимо ребенку на одно кормление. Таким образом, количество приготовленных бутылочек должно соответствовать числу кормлений ребенка. Бутылочки закрывают чистой ватой и ставят в кастрюлю с водой. Уровень воды в кастрюле должен быть выше уровня молока в бутылочках. Через 5 минут после закипания воды молоко считается стерилизованным. Сохранять бутылочки следует в холодном месте.
Правила искусственного вскармливания
Количество необходимой ребенку пищи надо определять по весу ребенка. В первые два месяца жизни ребенка количество пищи в сутки должно составлять 1/6 его веса, от 2 до 4 месяцев — 1/7 веса. Во втором полугодии жизни ребенка количество пищи должно быть равно 1/8 части его веса, но не превышать 1 кг. Увеличения питательности пищи в этом возрасте достигают путем изменения ее: ребенку дают кашу, пюре, кисель и др. Количество кормлений в сутки остается таким же, как и при естественном вскармливании: до 3 месяцев — 7 кормлений, от 3 до 5 месяцев — 6, с 5 месяцев до 1 года — 5 кормлений в сутки.
Таким образом, при каждом кормлении ребенок получает: на первом месяце жизни — 80—90 г молочной смеси, на втором— 100—120 г, на третьем и четвертом;—130—150 г, на пятом и шестом месяце—-180—200 г.
Новорожденному ребенку дают смеси, наполовину разбавленные отварами; с 3—4 недель его следует кормить смесью, содержащей уже 2/з молока, с 4—5 месяца можно давать неразбавленное цельное молоко с добавкой сахара. Широко применяют при искусственном вскармливании кефир и смеси из кефира с добавлением сахара. В некоторых случаях по назначению врача для вскармливания детей-искусственников применяются более питательные мучнисто-масляные смеси (Черни, Моро).
Густой прикорм (каша, пюре) при искусственном вскармливании приходится вводить раньше, чем при естественном. Уже с 4 месяцев можно давать ребенку жидкую манную кашу на молоке, наполовину разбавленном водой. В дальнейшем сохраняют тот же порядок прикорма, что и при естественном вскармливании. Всякую новую пищу вводят в рацион очень осторожно, постепенно приучая к ней ребенка.
При искусственном вскармливании надо чрезвычайно строго соблюдать чистоту при приготовлении и хранении пищи. С нечистой посуды, соски, рук могут попасть в организм ребенка микробы, вызывающие кишечные и другие заболевания. Это особенно опасно для детей, находящихся на искусственном вскармливании, так как они легко заболевают и особенно тяжело переносят болезни.
При кормлении на бутылочку надевают прокипяченную соску с небольшой дырочкой. Чтобы дырочка не была слишком велика, ее прокалывают раскаленной иглой. Молоко перед кормлением надо подогреть. Для этого бутылочку ставят в кастрюлю с теплой водой. Прежде чем кормить, следует попробовать, не скисло ли молоко, не слишком ли оно горячее. Пробуют молоко с ложки, а не прямо с бутылочки.
Все изменения в диете грудного ребенка проводит врач. Сестра ни в коем случае не должна самовольно заменять одну молочную смесь другой, увеличивать или уменьшать порцию или число кормлений. Она лишь обязана проверять качество смесей и температуру подогрева, следить за правильным хранением смесей в холодном месте. Для кормлений необходимо употреблять стерилизованную соску, отдельную для каждого ребенка. Дырочка в соске должна быть невелика для того, чтобы удлинить процесс сосания. Выделение желудочного сока начинается уже во время акта сосания, так как со слизистой оболочки рта поступает рефлекс, вызывающий через центральную нервную систему работу желудочных Желез. Это обстоятельство нужно иметь в виду и при кормлении ребенка с ложечки, чтобы ни в коем случае не проводить кормление слишком поспешно.
После кормления остатки молока нужно сейчас же вылить, а бутылочку промыть и наполнить содовой водой или замочить в чистой посуде с содовым раствором, чтобы легче было отмыть ее впоследствии. Соску после кормления необходимо тщательно промыть, затем прокипятить и держать сухой в стеклянной или фарфоровой посуде, прикрытой крышкой.
Как давать соки и рыбий жир
Каждый ребенок, даже если его вскармливает мать своей грудью, с 4—6 недель должен получать витамин D в количестве 1 500—2 000 единиц, а с 8-недельного возраста — рыбий жир. Рыбий жир содержит витамины А и D, предупреждающие развитие рахита и способствующие укреплению здоровья детей. Сначала следует давать половину чайной ложки рыбьего жира 1 раз в день; через неделю — 2 раза в день по половине чайной ложки, с 3 месяцев —2 раза в день по чайной ложке.
Фруктово-ягодные и овощные соки следует давать детям, кормящимся грудью матери, начиная с 4—5-месячного возраста, а детям, находящимся на искусственном вскармливании, — с 2—3-месячного возраста. Сначала дают 1—2 чайных ложки сока в день, но постепенно детям моложе 6 месяцев количество сока доводят до 2 столовых ложек. Старшим де- детям можно давать 2 раза в день по 2 столовых ложки сока.
Основные принципы вскармливания грудного ребенка
1. Грудной ребенок должен получать питание, полностью покрывающее его многообразные потребности в пище и хорошо приспособленное к ограниченной функции его пищеварительного тракта. Это требование особенно важно учитывать при назначении ребенку искусственных смесей для докорма или самостоятельного вскармливания.
2. Необходимо непрерывно вести наблюдение за развитием ребенка, нарастанием его веса и состоянием здоровья. Эти данные являются контролем правильности вскармливания, которое нередко требует отклонений от указанных схем в связи с индивидуальными особенностями ребенка.
3. Назначать новые виды пищи необходимо осторожно, начиная с малых ее количеств, давая возможность пищеварительному тракту ребенка приспособиться к ней.
4. При смешанном и искусственном вскармливании в первом полугодии жизни ребенка качественные и количественные изменения в его диете следует производить под контролем веса только в случае недостаточного его нарастания. При этом не следует, конечно, проявлять чрезмерной торопливости. Основанием для пересмотра получаемого ребенком рациона является задержка его веса в течение 7—8 дней.
5. Никогда не следует вводить одновременно два новых вида пищи, а также не следует вводить новый прикорм во время острого лихорадочного заболевания или во время диспептических расстройств.
6. Большое внимание должно быть обращено на создание хорошего ухода, организацию воспитательной работы, пользование прогулками, борьбу с инфекциями. Плохая, негигиеническая обстановка понижает выносливость ребенка к пище и тем самым создает большое количество затруднений, отсутствующих при правильном уходе за ребенком.
Для успешного развития маленького ребенка имеет значение весь комплекс мероприятий, обусловливающих хорошо организованную среду.
Пользуясь табл. 4, легко подсчитать количество белка, жира, углеводов и калорий в получаемой ребенком пище.
КАК КОРМИТЬ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА
К концу первого года жизни ребенка его полностью отнимают от груди. Здорового ребенка можно с этого времени перевести на 4 кормления в сутки, так как желудок его вмещает большее количество пищи и легче справляется с ее перевариванием. Ребенок может получать уже 300—400 г пищи в один прием. Чтобы он успел проголодаться и ел с аппетитом, его надо кормить реже, с большими промежутками. Лишь слабых детей с пониженным аппетитом можно кормить чаще.
Прорезывание молочных зубов заканчивается лишь к двум годам. Поэтому в течение второго года жизни ребенка ему дают пищу в измельченном и протертом виде, не требующем энергичного жевания: каши, пюре, паровые котлеты.
Однако по мере развития жевательного аппарата необходимо вводить более плотную пищу и приучать ребенка к жеванию, иначе в дальнейшем он будет отказываться от твердой пищи.
На третьем году жизни ребенка овощи и фрукты можно давать ему уже не в протертом виде, а мясо — в виде поджаренных котлет и нарезанное кусочками.
Выше уже было указано, какое большое значение для питания имеет работа пищеварительных желез. Полноценная пища может не быть использована организмом, если пищеварительные органы не готовы к ее обработке. Очень важно поэтому создать условия, благоприятствующие и усиливающие работу пищеварительных желез. В первую очередь сюда относятся мероприятия, способствующие созданию активного аппетита у ребенка.
Значение аппетита было хорошо продемонстрировано опытами И.П. Павлова на животных. Собаке незаметно для нее через фистулу вкладывается в желудок хлеб и свернутый яичный белок. При таких условиях пища может оставаться в желудке продолжительное время и при этом не выделяется ни одной капли желудочного сока. Мясо, заложенное в желудок тем же способом, вызывает запоздалое и скудное сокоотделение. Напротив, если пища попадает животному в рот и подвергается жеванию, то в желудке происходит энергичное сокоотделение, даже если пища не попадает в желудок (у эзофаготомированных животных).
По мере того как происходит переваривание и всасывание пищи, из крови начинают поступать химические вещества, которые поддерживают дальнейшее сокоотделение. Таким образом, в первой фазе пищеварения большую роль, как мы видим, играет нервная система — психический фактор.
К этому времени у ребенка довольно хорошо развит вкус, появляются любимые и нелюбимые кушанья, поэтому необходимо, чтобы пища была вкусно приготовлена и хорошо подана. Ребенок должен есть с удовольствием, а не по приказу. Во время еды не следует развлекать ребенка, необходимо убрать игрушки, чтобы ничто не отвлекало ребенка от еды. Если ребенок развлекается во время еды и ест незаметно для самого себя, то «аппетитного, запального сока нет или очень мало. Отделительная деятельность разгорается медленно, пища остается в пищеварительном канале гораздо дольше, чем следует» (И.П. Павлов).
На втором и третьем году жизни детям следует давать 2½ —3 стакана молока в сутки, зато ребенок чаще получает мясо, рыбу, творог, яйца. Мясо надо давать 4—5 раз в неделю, яйца тоже не ежедневно. Не следует перегружать ребенка большим количеством жидкости. Суп дают один раз в день в обед. Отвар мяса и овощей обладает сокогонным действием, поэтому супы даются в качестве первого блюда. Если ребенок хочет пить, особенно во время жары, ему дают кипяченую воду. Молоко не должно служить для утоления жажды, оно составляет часть еды.
В течение дня пищу надо распределять так, чтобы с сытная еда приходилась на обед, самая легкая — на полдник. В промежутках между приемами пищи ни в коем случае не следует давать сладости или печенье. Кормление ребенка в неурочное время «кусочками» и сладостями лишь снижает аппетит, вызывая торможение пищевого центра, и нарушает правильное питание.
В пищу ребенка постоянно должно входить много овощей и фруктов. Часть их следует давать в сыром виде; маленьким детям — в виде соков или пюре, старшим — непротертыми (вареные или сырые).
Не надо давать детям острых и возбуждающих веществ— горчицы, перца, уксуса, крепкого чая и настоящего кофе. Особенно вреден для детского организма алкоголь. Ни в коем случае не следует давать ребенку даже пробовать вино или пиво.
Научными исследованиями установлено, какое количество различных питательных веществ необходимо детям разного возраста. На основании этого выработаны так называемые «нормы питания».
В табл. 5 приведен примерный суточный набор продуктов, который может быть рекомендован для детей в возрасте от 1 года до 3 лет. При этом ребенок будет получать 3—3,5 г белка, примерно то же количество жира и 13—15 г углеводов, что составляет 90—100 калорий на 1 кг веса ребенка.
Хлеб, крупу, овощи, сахар, масло и молоко ребенок должен получать ежедневно; мясо, сыр, творог и муку дают не каждый день. При составлении на неделю дневного меню следует стремиться к тому, чтобы потребные ребенку белки, жиры и углеводы распределялись более или менее равномерно.
В питании ребенка важен не только набор продуктов, но и правильная обработка их, по возможности полностью сохраняющая питательность пищи. Так, например, молоко не следует подвергать длительному или повторному кипячению. Для приготовления каши или молочных супов к отваренной в воде крупе или овощам добавляют горячее, но не кипевшее молоко, а затем дают вскипеть 1 раз. Овощи следует мыть после очистки целиком, потом резать или шинковать и уже больше не мыть. Варить их следует в небольшом количестве аоды под крышкой. Воду, в которой варились овощи, следует использовать для пюре или для супа. В овощные супы следует добавлять свежие сырые овощные соки, в кисель и компот — свежеотжатые фруктовые или ягодные соки.
Мясо и рыбу после очистки следует обмывать большим куском, а потом разделывать на порции и т. д.
Благодаря работам И.П. Павлова и его сотрудников нам стали понятны многие сложные процессы, связанные с пищеварением. Результаты их работ дали возможность обосновать гигиенические правила питания, имеющие огромное значение для сохранения здоровья детей.